Actualización clínica · Terapia de reemplazo hormonal
El estudio que congeló la terapia hormonal durante 20 años
En 2002 un ensayo detuvo en seco a toda una generación de prescriptores. Dos décadas después, la mayoría de nosotros seguimos citando de memoria una conclusión que ese estudio nunca sacó.
Hace unas semanas entró a mi consultorio una paciente de 47 años con el celular en la mano. Antes de sentarse ya me había dicho tres cosas: que su estradiol había bajado, que por eso su piel había cambiado, y que llevaba dos meses tomando un protocolo de péptidos que le costó cerca de ochocientos mil pesos.
No lo había leído en una revista médica. Lo había leído en un blog de belleza.
Y aquí viene lo incómodo. Cuando revisé lo que ese blog decía, la mitad estaba bien. Que los estrógenos caen. Que la caída explica cambios reales en piel, sueño, ánimo y composición corporal. Que hay moléculas que le hablan a la célula para que produzca colágeno. Nada de eso es falso. Lo que no había ahí era una sola credencial, un solo criterio de laboratorio, una sola contraindicación.
Entonces me hizo la pregunta que motiva este artículo: doctor, ¿yo puedo hacer terapia de reemplazo hormonal?
Y yo tenía dos segundos para decir algo mejor que «eso es riesgoso».
El paciente no sabe más medicina que nosotros. Simplemente llega preguntando por temas que nosotros dejamos de revisar hace veinte años.
La frase que todos repetimos
Si usted se formó en cualquier facultad de medicina de habla hispana entre 2003 y hoy, es muy probable que haya escuchado alguna versión de esto: la reposición hormonal aumenta el riesgo de cáncer de mama, el WHI lo demostró.
Yo también la repetí durante años. Es una de esas frases que se transmiten sin que nadie vuelva a abrir el paper original. Y cuando uno lo abre, aparece algo distinto.
Qué midió realmente el WHI
El Women's Health Initiative publicó sus resultados en 2002. Hubo un aumento en la incidencia de cáncer de mama y de cáncer de útero. El titular dio la vuelta al mundo. Y el titular era, técnicamente, correcto.
Lo que casi nunca se transmitió fue con qué se hizo ese estudio.
Eso no es un detalle de etiqueta. Es lo que decide por dónde va a salir la molécula del organismo. Y ahí la conversación cambia por completo.
Y aquí está el mecanismo que lo explica
Esta parte es la que a mí me cambió la práctica, porque deja de ser estadística y pasa a ser bioquímica.
Cuando una hormona se administra en forma totalmente sintética, viene unida a otra molécula que la transporta, y por eso tiene que pasar por el citocromo P450. Muchas hormonas bioidénticas de estrógenos, en cambio, no pasan por el hígado: van directamente al plasma.
Y ese paso por el P450 es donde ocurre todo. Ahí la molécula sufre procesos de oxidación, y puede oxidarse en tres carbonos distintos: el 2, el 4 y el 16.
De las tres, solo la oxidación en el carbono 2 se considera neutra, o incluso anti mitogénica. Las otras dos, el carbono 4 y el carbono 16, tienen un importante efecto mutagénico y mitogénico.
¿Y cuáles se oxidan más en el carbono 4? Las hormonas sintéticas. Muy en particular las que contienen equilina, que es exactamente el componente que traían los estrógenos de orina de yegua preñada del WHI.
El ensayo no midió el efecto de reponer una hormona. Midió el efecto de reponerla con una molécula que se metaboliza por la peor de las tres salidas disponibles.
Y esa vía se puede modular. En pacientes de alto riesgo, con antecedente de tumor mamario hormonodependiente o con obesidad visceral marcada, uno de los recursos disponibles es el indol carbinol, el componente del brócoli, en dosis de 300 a 400 mg diarios, precisamente para desviar la oxidación hacia el carbono 2.
Eso no es un detalle de nutricionista. Eso es la diferencia entre reponer a ciegas y reponer sabiendo por dónde va a salir la molécula.
Veinte años para deshacer una sobrecorrección. Ese es el costo real de leer un titular y no leer el estudio.
Escribí un libro sobre esto
Marcadores biológicos del envejecimiento. Once capítulos, y uno de ellos es el protocolo hormonal completo que estoy resumiendo aquí. Se lo regalo.
Se lo entrego dentro de nuestra comunidad de profesionales de la salud.Tres cosas que puede aplicar el lunes
Si de este artículo solo se lleva tres cambios de conducta, que sean estos.
1. Deje de pedir testosterona total sola
Es probablemente el error más frecuente que veo. Llega un hombre de 44 años cansado, con caída de libido, con dificultad para ganar masa muscular. Se pide testosterona total, sale baja, se repone testosterona. Y en la mayoría de los casos eso está mal.
Para decidir hay que pedir tres cosas juntas: LH, testosterona y SHBG o en su defecto 17 beta estradiol. Con esas tres variables aparecen cuatro escenarios distintos, y cada uno se trata diferente.
Hipogonadismo primario
- LH
- Alta
- Testosterona
- Baja
- SHBG
- Normal
Reponer testosterona. La LH está pidiendo y el órgano no responde.
Hipogonadismo secundario
- LH
- Baja o normal
- Testosterona
- Baja
- SHBG
- Normal
Estimular el eje. Clomifeno o gonadotropina coriónica, no testosterona de entrada.
Aromatización
- LH
- Alta
- Testosterona
- Baja
- SHBG
- Alta
Controlar la conversión a estrógeno antes de agregar nada.
Sin diagnóstico
Sin las tres variables
Está reponiendo a ciegas.
Cerca del 95% de los hombres menores de 55 años que veo con testosterona baja tienen un hipogonadismo secundario, es decir una alteración del eje, no una falla del órgano. Reponerles testosterona directamente inhibe todavía más ese eje y los deja dependientes de por vida.
Un apunte adicional que sigue haciendo falta repetir: la testosterona oral, la metiltestosterona, se aprovecha muy mal y es extremadamente hepatotóxica. No debería ni considerarse.
2. No mida hormona del crecimiento
El valor de referencia va de 0 a 10 y el resultado puede ser completamente ambiguo, porque la hormona se libera en pulsos. Lo que se mide es IGF 1 junto con IGFBP 3.
Y la lectura combinada le dice cosas distintas:
La cantidad de pacientes que reciben hormona del crecimiento cuando lo que tenían era un eje adrenal saturado no es pequeña.
3. Antes de tratar esa tiroides, mire la suprarrenal
Este es el que más me piden que repita en los congresos.
Llega un paciente con TSH alta, T3 y T4 normales, anticuerpos antitiroideos negativos. Hipotiroidismo subclínico de manual. Se inicia levotiroxina y el paciente mejora poco o no mejora.
Lo que suele estar pasando debajo es lo siguiente. El cortisol crónicamente elevado secuestra el zinc en la suprarrenal y en el hígado. Y el zinc es lo que necesitan las deiodinasas, las enzimas que convierten T4 en T3, que es la forma activa. Sin zinc disponible, la conversión no ocurre bien.
El paciente no tenía un problema de tiroides. Tenía un problema de suprarrenal que se estaba manifestando en la tiroides.
Muchos de estos pacientes solo necesitan T4 durante dos o tres meses, mientras usted regula el estrés, la dislipidemia y los marcadores de inflamación. Después, la tiroides vuelve sola.
Todo esto está en el capítulo VI
La matriz completa de testosterona, los criterios de laboratorio, las dosis, las contraindicaciones y los cuestionarios clínicos de cada déficit hormonal.
Gratis, sin ningún compromiso de su parte.Vuelvo a mi paciente de 47 años.
Le pedimos el perfil completo. Resultó que sí era candidata, pero no a lo que ella creía y no por la vía que el blog le había vendido. Y el protocolo de péptidos que llevaba dos meses tomando no le estaba haciendo daño, simplemente no le estaba haciendo nada.
Lo que me quedó dando vueltas no fue su caso. Fue la escena. Una paciente que llega con más información que nunca, y un sistema de formación que en muchos temas se quedó en una conclusión de hace veinte años que ni siquiera era la conclusión del estudio.
La medicina se mueve rápido. Nosotros nos movemos a la velocidad a la que decidimos actualizarnos. Por eso escribí este libro, y por eso lo regalo.
Dr. Javier Marín Gallego
Marcadores biológicos del envejecimiento
Once capítulos. Estrés oxidativo, inflamación, sobrecarga hepática, estrés adrenal, involución hormonal, envejecimiento cerebral, telómero, timo, restricción calórica y senolítica. Con las tablas de dosis y los cuestionarios clínicos.
Se lo entrego dentro de nuestra comunidad de profesionales de la salud, donde además compartimos las actualizaciones nuevas. Más de 2.000 profesionales de la salud ya se han formado con nosotros.Referencias
- Marín J. Marcadores biológicos del envejecimiento. Primera edición. Dosquebradas, Colombia; 2026. ISBN 978 628 02 3335 2.
- Capítulo VI, Involución hormonal. El estudio WHI y la composición del Premarin, página 54. Metabolismo por el CYP450 y oxidación en los carbonos 2, 4 y 16, páginas 59 y 60. Indol carbinol, página 61.
- Capítulo VI. Criterios de laboratorio para testosterona, LH y SHBG, páginas 69 a 71. Hormona del crecimiento, IGF 1 e IGFBP 3, página 90. Cortisol, zinc y deiodinasas, página 92.